Η Υγεία αλλάζει: Ποιοτικά κριτήρια για την αποζημίωση των ιδιωτικών παρόχων υπηρεσίων υγείας από τον ΕΟΠΥΥ. Είμαστε στη σωστή κατεύθυνση;
‘’Επίκεντρο των ανασχεδιαζόμενων πολιτικών υγείας τον τελευταίο χρόνο, εκτός από την εφαρμογή των DRGs (Diagnosis Related Groups – Σύστημα Ομοιογενών Διαγνωστικών Ομάδων) ως πλαίσιο κοστολόγησης και αποζημίωσης των υπηρεσιών υγείας, είναι και η εισαγωγή ποιοτικών κριτηρίων στη διαμόρφωση των πληρωμών σε ιδιωτικές κλινικές και κέντρα αποκατάστασης-αποθεραπείας. Το πλαίσιο επιχειρεί να προσεγγίσει τα σύγχρονα μοντέλα P4P (Pay for Performance) για την αποζημίωση των υπηρεσιών σύμφωνα με τις λειτουργικές επιδόσεις των παρόχων. Εξυπηρετούν, όμως, οι επιλεγείσες παράμετροι τους στόχους του Υπουργείου Υγείας; Τι πρέπει να ληφθεί υπόψη και ποιες είναι οι αναδυόμενες προκλήσεις στην εφαρμογή αυτού του μοντέλου, προκειμένου να διασφαλιστεί η αντικειμενικότητα και η θετική συνεισφορά του στην ποιότητα και την ασφάλεια των ασθενών;’’
Η προτεραιοποίηση της διασφάλισης της ποιότητας στις υπηρεσίες περίθαλψης μέσα από τις πολιτικές Υγείας, είναι πλέον αδιαμφισβήτητη και κρίσιμη αναγκαιότητα για τη διασφάλιση της βιωσιμότητας του Συστήματος Υγείας και στη χώρα μας. Η λειτουργία του Οργανισμού Διασφάλισης Ποιότητας στην Υγεία (Ο.ΔΙ.Π.Υ. Α.Ε.) και οι επιχειρησιακές του δράσεις εστιάζουν ορθά στη δημιουργία ενός εθνικού συστήματος ελέγχου και αξιολόγησης συμμόρφωσης με ποιοτικές προδιαγραφές και αποτελεσματικότητας της λειτουργίας των παρόχων υγείας.
Παράλληλα, επιχειρείται η εφαρμογή ενός ανταποδοτικού μοντέλου πληρωμών σύμφωνα με το επίπεδο ποιότητας και την αποτελεσματικότητα για τους ιδιωτικούς παρόχους από τον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) για Ιδιωτικές Κλινικές και Κέντρα Αποκατάστασης-Αποθεραπείας, με την Υπουργική Απόφαση της 15/03/2023[1], η οποία δημιουργεί τις ρηξικέλευθες προϋποθέσεις ώστε να αλλάξει, πραγματικά, σελίδα το Σύστημα Υγείας και στην Ελλάδα, εγκαθιδρύοντας μηχανισμούς επιβράβευσης της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών σε σχέση με το όφελος στον ασθενή και την εξυπηρέτηση, εν γένει, του πολίτη. Σε αυτό το σημείο δημιουργούνται ορισμένες προκλήσεις, οι οποίες θα πρέπει να ληφθούν υπόψη και να αντιμετωπιστούν κατάλληλα μέσα από τη σχετική ανακοινωθείσα αναθεώρηση, ώστε η σχετική απόφαση της ηγεσίας του Υπουργείου να επιτύχει τελικά τους στόχους της:
– Πώς θα διασφαλίζεται η ακρίβεια και η επαληθευσιμότητα των μετρήσεων/ επιδόσεων που θα υποβάλουν οι πάροχοι; Ποιος θα εγγυάται τη διαφάνεια του συστήματος μέτρησης και αναφορών;
– Πώς μπορούν να αξιολογηθούν οι δείκτες αποτελεσματικότητας όπως η θνησιμότητα ή οι παρατάσεις νοσηλείας, οι οποίοι προϋποθέτουν συσχετισμό με τα χαρακτηριστικά (casemix) του νοσηλευόμενου πληθυσμού σε κάθε πάροχο;
– Πώς θα αξιολογηθούν παράμετροι που αφορούν στη συμμόρφωση με την τρέχουσα νομοθεσία όπως η λειτουργία της επιτροπής ενδοοσοκομειακών λοιμώξεων και οι αναφορές της, τα οποία συνιστούν, αφενός, υποχρέωση του παρόχου και άρα σχετικές ελλείψεις καθιστούν σοβαρή απόκλιση, αφετέρου, το περιεχόμενο των αναφορών ή των σχετικών κανονισμών θα πρέπει να αξιολογείται σε επιστημονική/ ποιοτική βάση;
– Πώς συνδέεται ο αριθμός των απασχολούμενων επαγγελματιών υγείας και οι κατηγορίες των προηγμένων υπηρεσιών με την ποιοτική επίδοση, μιας και οι ελάχιστοι απαιτούμενοι αριθμοί προσωπικού και το προφίλ/κατηγορίες των παρεχόμενων υπηρεσιών απορρέουν από την κείμενη νομοθεσία και τη βάση αδειοδότησης των παρόχων;
– Πώς λειτουργεί η διαπίστευση ή η πιστοποίηση των παρόχων και ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ πιστοποιημένων και διαπιστευμένων παρόχων;
Τα σύγχρονα μοντέλα αποζημίωσης υπηρεσιών υγείας με βάση την επίδοση (Pay for Performance, P4P) χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης μέσω οικονομικών κινήτρων, με την παρακολούθηση ειδικών παραμέτρων ή δεικτών ποιότητας σε αντιδιαστολή με τα παραδοσιακά μοντέλα τα οποία εφαρμόζονται μέχρι σήμερα και τα οποία συνδέουν αποκλειστικά τις πληρωμές με την ‘ποσότητα’ και όχι με την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας. Σύμφωνα με τη μελέτη του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (Ο.Ο.Σ.Α) [2], σε σύγχρονα μοντέλα πληρωμών που έχουν εισάγει αρκετά δυναμικά διάφορες χώρες, ενσωματώνονται συγκεκριμένες διαστάσεις που αφορούν στην ποιότητα της περίθαλψης ακολουθώντας διάφορες στρατηγικές προς την κατεύθυνση της μείωσης του κόστους περίθαλψης και της προκλητής ζήτησης σε συνδυασμό με την επιδιωκόμενη αναβάθμιση του επιπέδου φροντίδας και την αποτελεσματική διαχείριση των επισφαλειών.
Οι κυριότεροι δείκτες ποιότητας ή βασικοί δείκτες αποτελεσματικότητας (Key Performance Indicators –KPIs) που χρησιμοποιούνται συχνότερα στα μοντέλα αυτά, σχετίζονται, με τα παρακάτω:
- Ασφάλεια ασθενών (π.χ. πτώσεις ασθενών, λοιμώξεις που συνδέονται με την παροχή υγειονομικής περίθαλψης/ εφαρμογή χημειοπροφύλαξης, σφάλματα φαρμακευτικής αγωγής)
- Κρίσιμα συμβάντα (π.χ. θνησιμότητα/ θνητότητα)
- Κλινικά αποτελέσματα (π.χ. ποσοστά επανεισαγωγών ασθενών, παρατάσεις νοσηλείας)
- Προσβασιμότητα και άμεση διαθεσιμότητα των υπηρεσιών για τους ασθενείς (π.χ. χρόνοι αναμονής, αριθμός ασθενών που αποχωρούν από τα Επείγοντα χωρίς να λάβουν υπηρεσίες κ.λπ.)
- Παράπονα ασθενών και δείκτες αξιολόγησης της εμπειρίας των ασθενών
Μια αρχική προσέγγιση αποτελεί η χρήση συντελεστών αναπροσαρμογής της αμοιβής ανά ‘πακέτο φροντίδας’ και ανά ασθενή (bundles of care), για παράδειγμα, πληρώνοντας περισσότερο με την επίτευξη προκαθορισμένων στόχων ποιότητας (π.χ. Excellence in practice στην Αγγλία) ή ακόμη και μειώνοντας/αναστέλλοντας τις αμοιβές, στην περίπτωση ανεπιθύμητων συμβάντων, ανά περιστατικό (π.χ. Αυστραλία). Μια διαφορετική στρατηγική είναι η αξιολόγηση της συνολικής ποιότητας του παρόχου φροντίδας υγείας βάσει βαθμολογίας απονέμοντας ‘’μπόνους επιβράβευσης’’ ή επιβάλλοντας οικονομικά penalty για τη συνολική επίδοση του παρόχου στο τέλος μιας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου.
Μελέτη για την εφαρμογή ενός τέτοιου συστήματος σε υπηρεσίες γενικού ιατρού στη Γαλλία καταδεικνύει τη σημαντική βελτίωση των βαθμολογιών επίδοσης των παρόχων μεταξύ 2017 και 2020 και αποδεικνύει πως η εφαρμογή των δεικτών (ROSP) έχει βελτιώσει τις ιατρικές και κλινικές πρακτικές, ιδιαίτερα στις αστικές περιοχές της χώρας ενώ το ίδιο πρόγραμμα αναδεικνύει την ανάγκη να εστιάσουν οι πολιτικές υγείας στην περιφέρεια όπου σημειώνονται οι χαμηλότερες βαθμολογίες[3]. Το 2018 και το 2019, αναπτύχθηκαν τα πρώτα σύνολα δεικτών P4P για νοσοκομεία και στο Βέλγιο, τα οποία περιλαμβάνουν και κλινικούς δείκτες, με αντίστοιχα αποτελέσματα στη βελτίωση της περίθαλψης[4].
Η ανάπτυξη των P4P (Pay for Performance) προγραμμάτων στην Υγεία αποτελεί τη σημαντικότερη τομή που θα υποστηρίξει τη μεταρρύθμιση που χρειάζεται το Σύστημα Υγείας. Αρκεί, να είναι ξεκάθαρο σε όλα τα εμπλεκόμενα μέρη πως βασική επιδίωξη είναι η βελτίωση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας στη φροντίδα και όχι η καταγγελία, η περικοπή των αμοιβών ή η ‘τιμωρία’. Είναι ζήτημα τήρησης της δεοντολογίας στην αξιολόγηση η οποία οφείλει να βασίζεται στην υγιή βάση ενός ξεκάθαρου πλαισίου αντικειμενικών και διεθνών προδιαγραφών που θα εφαρμόζεται μέσα από πρότυπες μεθοδολογίες, ακολουθώντας διεθνείς καλές πρακτικές.
κα Κατσάπη Αγγελική
